Inschrijven – Huisartspraktijk Van Eijk – Delft
Sadatweg 56 2622 AP Delft

Inschrijven

Op dit moment is onze praktijk vol, en dus gesloten voor nieuwe inschrijvingen. U kunt zich wel inschrijven voor onze wachtlijst.

Als u op de wachtlijst wilt om patiënt bij ons te kunnen worden, kunt u onderstaand formulier invullen. We nemen dan contact met u op zodra er weer ruimte ontstaat in de praktijk.

Het is belangrijk dat de huisarts bij spoedgevallen snel genoeg ter plaatse kan zijn. Daarom schrijft onze praktijk (bij ruimte) patiënten in met postcode 2622, 2623, 2624 of 2625.

Aan een inschrijving op onze wachtlijst kunnen geen rechten worden ontleend. Als u snel ingeschreven moet worden bij een huisarts, bv. omdat u nu geen huisarts heeft, zoek dan een praktijk die open is voor nieuwe inschrijvingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord